1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù chiến tranh đã qua gần nửa thế kỷ, nhưng hậu quả của chất độc da cam (CĐDC)/dioxin ở Việt Nam vẫn rất nặng nề, đã và đang tác hại đến môi trường sinh thái và sức khỏe của nhiều người dân Việt Nam, để lại di chứng lâu dài cho các thế hệ con, cháu của những quân nhân và người dân bị phơi nhiễm với CĐDC/dioxin.

Ngay tại Mỹ, nhiều cựu chiến binh và những người đã làm việc ở Việt Nam liên quan đến CĐDC/dioxin cũng bị bệnh ung thư, bệnh về cơ quan tạo máu, các bệnh lý thần kinh, số lượng và chất lượng tinh trùng giảm, tỷ lệ sảy thai của vợ các cựu chiến binh Mỹ, trẻ đẻ non, trẻ bị dị tật cao hơn so với nhóm đối chứng.

Nhận thức sâu sắc về tác động nguy hiểm của CĐDC/dioxin đến môi trường và sức khỏe con người, Đảng, Nhà nước, Chính phủ, các tổ chức xã hội, nhân dân Việt Nam và các tổ chức quốc tế đã có nhiều chỉ thị, quyết định và hành động cụ thể để giải quyết hậu quả của CĐDC/dioxin ở Việt Nam... Tuy nhiên, tác động của CĐDC/dioxin đến môi trường và sức khỏe ở Việt Nam còn lâu dài nên việc chăm sóc sức khỏe, phát hiện sớm bênh tật, triển khai can thiệp kịp thời để giảm đau khổ cho NNCĐDC là yêu cầu cấp thiết của toàn xã hội và ngành y tế.

2. NỘI DUNG

Trong những năm qua, công việc xét nghiệm luôn đồng hành với các nghiên cứu khác để góp phần đánh giá tác động của CĐDC/dioxin trên cơ thể con người. Tác động của dioxin lên sức khỏe con người không mang tính đặc hiệu, dioxin có thể ảnh hưởng tới nhiều hệ cơ quan trong cơ thể như hệ miễn dịch, hệ nội tiết, hệ thần kinh, sức khỏe tâm thần, sức khỏe sinh sản, làm rối loạn chuyển hóa và gây nên các bệnh ung thư. Quyết định số 09/2008/QD-BYT ngày 20/2/2008 của Bộ Y tế đã ban hành danh mục 17 bệnh, dị dạng, dị tật liên quan đến phơi nhiễm CĐDC/dioxin ở Viêt Nam. Việc chẩn đoán bệnh tật gây ra do dioxin không phải đơn giản. Ngoài việc điều tra tiền sử, dịch tễ, thăm khám lâm sàng, thì các xét nghiệm phải đủ để góp phần chẩn đoán tình trạng bệnh của người phơi nhiễm với chất độc và các thế hệ trong gia đình họ.

Do sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp, kỹ thuật xét nghiệm hiện đại, có độ nhậy, độ đặc hiệu cao đã cho phép tiến hành tương đối đồng bộ các xét nghiệm ngay tại Việt Nam, giúp cho việc chăm sóc sức khỏe của NNCĐDC. Xin được đề cập một số các xét nghiệm dưới đây.

2.1. Các xét nghiệm đánh giá tác động tới huyết học

Phân tích tổng thể công thức máu ngoại vi. Đây là xét nghiệm đơn giản, có thể thực hiện ở tuyến y tế cơ sở. Xét nghiệm này cho phép đánh giá được các tế bào máu ngoại vi, đặc biệt là hồng cầu và bạch cầu là những dòng tế bào thường bị tác động của CĐDC/dioxin. Nếu điều kiện cho phép thì nên thực hiện phân tích công thức máu ngoại vi có nhiều thông số, làm huyết đồ, tủy đồ để thấy rõ hơn sự biến đổi thành phần và hình dáng của dòng bạch cầu. Một số nghiên cứu đã cho thấy có sự thay đổi về hình dạng của bạch cầu ở NNCĐDC.

Ở các cơ sở y tế có đội ngũ cán bộ y tế chuyên sâu và được bảo đảm các thiết bị chuyên dụng có thể tiến hành xác định số lượng các tế bào CD3, CD4, CD8, CD19 (dendrictic cells - tế bào gai đuôi).

2.2. Các xét nghiệm hóa sinh

* Các xét nghiệm về chức năng gan:

Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua đường ăn, uống (là chủ yếu), thì gan là cơ quan đầu tiên chịu tác động của CĐDC/dioxin. Hơn nữa, CĐDC/dioxin được đào thải chủ yếu theo phân qua đường mật. Là cơ quan có vai trò chuyển hóa quan trọng của cơ thể nên chức năng của gan có thể bị ảnh hưởng do CĐDC/dioxin. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan gồm: AST (Aspartate transaminase), ALT (Alanine trasaminase), GGT (Gamma glutamyl transaminase), bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, cholinesterase. Hiện nay, các xét nghiệm này cũng được thực hiện phổ biến ở y tế tuyến huyện nên rất thuận lợi cho việc theo dõi sức khỏe của nạn nhân.

* Các xét nghiệm liên quan đến chuyển hóa lipid:

Một tính chất vật lý quan trọng của CĐDC/dioxin là hầu như không tan trong nước, tan tốt trong lipid và các dung môi hữu cơ. Vì vậy cần tiến hành các xét nghiệm liên quan đến chuyển hóa lipid trong huyết thanh/huyết tương, gồm: Cholesterol toàn phần, triglyceride toàn phần, HDLc (High density lipoprotein cholesterol- cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao), LDLc (Low density lipoprotein cholesterol- cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp). Các xét nghiệm này cũng đã được thực hiện ở y tế tuyến huyện.

- Định lượng đường máu (glucose máu).

Đái tháo đường là một trong danh mục các bệnh đã được Bộ Y tế xác định có liên quan đến phơi nhiễm CĐDC/dioxin. Đây là bệnh chuyển hóa, cơ chế bệnh sinh của bệnh này ở NNCĐDC có thể liên quan đến tác động của dioxin tới isulin. Cần làm các xét nghiệm: định lượng đường máu, định lượng đường trong nước tiểu và định lượng HbA1c. Các thiết bị định lượng đường máu cầm tay đã phổ biến nên giúp ích rất nhiều cho theo dõi căn bệnh này ở NNCĐDC nói riêng và cộng đồng dân cư nói chung.

- Các xét nghiệm nội tiết. Ảnh hưởng của CĐDC/dioxin đến hệ nội tiết theo trục: dưới đồi, tuyến yên tới các tuyến nội tiết. Những hormon liên quan đến tuyến giáp thường là: TSH, T3, FT4 [7]. Xét nghiệm hormon steroid của tuyến thượng thận có thể được thực hiện ở huyết thanh, sữa, nước bọt gồm: cortisol, cortison, dehydroepieandrosteron (DHEA). Các hormon sinh dục được đề cập ở phần 4.

- Xét nghiệm các chất chống oxy hóa để xác định ảnh hưởngcủa CĐDC/dioxin lên khả năng chống oxy hóa của cơ thể: superoxyd dismutase (SOD), glutathion reductase (GR), vitamin E, C, A,…

2.3. Các xét nghiệm liên quan đến ung thư

Dioxin là chất cực độc, trong đó 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-P- dioxin (TCDD) là chất độc nhất. Cơ chế gây ung thư của dioxin còn chưa sáng tỏ, có thể do dioxin tương tác với thụ thể AhR (Aryl hydrocarbon receptor)… hoặc dioxin cảm ứng Citochrom P450 mà cụ thể là các enzym CYP1A và CYP1B1…Thông qua đó các chất hóa học nói chung và CĐDC/dioxin nói riêng làm phá vỡ sợi đơn hoặc sợi kép của DNA, loại bỏ các cặp bazơ nito trên sợi DNA, tạo liên kết ngang giữa hai sợi đơn DNA. Cũng có thể các chất hóa học tác động tạo nên các gốc tự do, superoxid… và tác động tiếp theo tới DNA và các đại phân tử sinh học khác.

Trên thế giới và ở Việt Nam, việc điều trị ung thư hiệu quả hay không phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện bệnh sớm hay muộn. Ngoài ra, vấn đề theo dõi đáp ứng điều trị và giám sát tái phát ung thư cũng rất quan trọng. Nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến như sinh học phân tử, chẩn đoàn hình ảnh, giải phẫu bệnh… đã được nghiên cứu và áp dụng vào thực tế chẩn đoán, điều trị, theo dõi điều trị ung thư. Trong hóa sinh, chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư thực hiện bằng các xét nghiệm các chỉ điểm ung thư (Tumor makers) trong máu là chủ yếu. Hiện nay, việc ứng dụng chất chỉ điểm ung thư trong chẩn đoán, theo dõi điều trị đã phổ biến ở Việt Nam.

Chất chỉ điểm ung thư là một nhóm chất có bản chất là enzym, hormon, kháng nguyên, protein… được sản xuất trực tiếp bởi tế bào ung thư hoặc được sản xuất bởi các tế bào bình thường do tác động kích ứng của tế bào ung thư. Các chất này được đưa vào vòng tuần hoàn, vào các dịch khác nhau của cơ thể và được sử dụng để phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị ung thư.

Các phương pháp phát hiện, định lượng chất chỉ điểm ung thư trong máu và các dịch sinh học gồm: Đo hoạt độ enzym, miễn dịch phóng xạ, miễn dịch enzym, miễn dịch hóa phát quang, miễn dịch điện hóa phát quang. Tất cả các phương pháp nêu trên đã được thực hiện tại Việt Nam.

Định lượng các chất chỉ điểm ung thư được áp dụng để:

- Phát hiện sớm ung thư ở các đối tượng có nguy cơ cao như những người có yếu tố ung thư gia đình hoặc người có nguy cơ do tuổi cao, tiếp xúc với hóa chất trong đó có CĐDC/dioxin.

- Tiên lượng ung thư khi nồng độ chất chỉ điểm ung thư có liên quan tới sự tiến triển của bệnh. Nói chung, khi nồng độ chất chỉ điểm ung thư rất cao thường là ung thư tiến triển và tiên lượng xấu, còn khi nồng độ chất chỉ điểm ung thư tăng nhẹ thì tiên lượng bệnh tốt hơn và khả năng sống của bệnh nhân dài hơn.

- Theo dõi điều trị. Nồng độ chất chỉ điểm ung thư trong máu trước phẫu thuật hoặc điều trị bằng hóa chất…giảm mạnh xuống mức bình thường sau phẫu thuật… là dấu hiệu quan trọng cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị. Trong theo dõi điều trị thì thời gian lấy mẫu xét nghiệm rất quan trọng, thời gian này phụ thuộc vào thời gian bán hủy sinh học của chất chỉ điểm ung thư.

Định lượng chất chỉ điểm ung thư còn giúp cho phát hiện sớm tái phát ung thư sau điều trị bằng phẫu thuật hoặc điều trị bằng hóa chất.

Một số điểm lưu ý khi sử dụng các chất chỉ điểm ung thư trong lâm sàng. Một nhược điểm chủ yếu của chất chỉ điểm ung thư là tính đặc hiệu không cao, nghĩa là khi nồng độ một chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh tăng lên có thể do u lành tính hoặc cũng có thể do u ác tính. Vì vậy cần phối hợp các chất chỉ điểm ung thư trong chẩn đoán một loại ung thư nào đó. Cần loại trừ các yếu tố nhiễu, chẳng hạn như do bệnh lành tính gây ra. Nên phân tích động học các chất chỉ điểm ung thư, khi kết quả nồng độ chất chỉ điểm ung thư nào đó tăng trong huyết thanh thì nên xét nghiệm lại 2-3 lần nữa, mỗi lần cách nhau 2-3 tuần và phân tích động học của kết quả những lần xét nghiệm đó.

Một số chất chỉ điểm ung thư thường sử dụng hiện nay là: - AFP (alpha fetoprotein) là chỉ điểm có giá trị trong ung thư gan (đặc biệt ung thư nguyên phát), ung thư tinh hoàn (phối hợp với beta HCG); - hCG (Human chorionic gomandotropic) được chỉ định trong ung thư lá nuôi, ung thư tinh hoàn;- PSA (Prostate specific antigen) là chỉ điểm đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt;- CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19-9) được chỉ định cho ung thư đường tiêu hóa: Tụy, mật, trực tràng (phối hợp với CEA), dạ dày (phối hợp với CEA, CA72-4);- CA 15-3 (Carbohydrate antigen 15-3) sử dụng cho ung thư vú, ung thư phổi không tế bào nhỏ;- CA 72-4 (Carbohydrate antigen 72-4) là chỉ điểm cho ung thư dạ dày, ung thư đường tiêu hóa;- CA 125 (Carbohydrate antigen 125) sử dụng trong ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung;- HE4 (Human epididymis protein 4) là chỉ điểm cho ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung;- CT (calcitonin) được chỉ định trong ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư phổi;- CEA (Carcino embrionic antigen) được sử dụng trong ung thư đường tiêu hóa (kết hợp với CA 19-9), ung thư vú (kết hợp với CA 15-3);- Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragment 21-1) là chỉ điểm cho ung thư phổi không tế bào nhỏ, U limpho, ung thư bàng quang;- NSE (Neuron specific enolase) được chỉ định trong ung thư phổi tế bào nhỏ, u carcinoid;- Pro-GRP (pro-Gastrin Releasing Peptide) là chỉ điểm cho ung thư phổi tế bào nhỏ;- SCCA (Squamous cell carcinoma antigen) là chỉ điểm cho ung thư tế bào vảy (cổ tử cung, phổi, vòm họng);

- Tg (Thyroglobulin) sử dụng trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (thể nang và thể nhú).

2.4. Các xét nghiệm liên quan đến sức khỏe sinh sản, di truyền

Cơ quan sinh sản rất nhậy cảm do tác động của các chất độc nói chung và CĐDC/dioxin nói riêng. Đã có nghiên cứu ảnh hưởng của dioxin đến toàn bộ hệ gen, thấy các đột biến mới tế bào mầm ở người bố bị phơi nhiễm có thể di truyền sang con. Các xét nghiệm liên quan đến chức năng sinh sản, di truyền để chăm sóc sức khỏe NNCĐDC gồm:

- Xét nghiệm vô sinh nam giới:

+ Tinh dịch đồ cho phép đánh giá về số lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng, mật độ tinh trùng, di chuyển hướng tới của tinh trùng, tinh trùng yếu, dị dạng, tình trạng không có tinh trùng… Các tiêu chí này dựa trên quy chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới.

+ Xác định bộ nhiễm sắc thể, trong đó có nhiễm sắc thể giới tính để phát hiện những bất thường của nhiễm sắc thể.

+ Xác định đột biến gen trên nhiễm sắc thể giới tính.

- Xét nghiệm vô sinh ở nữ giới:

+ Các hormon sinh dục nữ: GnRH, LH, FSH, estrogen, prolactin, progesteron. Những hormon này liên hệ mật thiết với nhau để bảo đảm chức năng sinh sản của phụ nữ.

+ Xác định bộ nhiễm sắc thể, thường thấy các đột biến chuyển đoạn cân bằng của nhiễm sắc thể X.

- Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã triển khai nhiều xét nghiệm sàng lọc trước sinh. Những xét nghiệm này cho phép kiểm tra sức khỏe thai nhi, chỉ ra thai nhi có nguy cơ thấp hay nguy cơ cao với một số bệnh. Chỉ định của các xét nghiệm này phù hợp với chăm sóc sức khỏe những thế hệ NNCĐDC: Phụ nữ lớn tuổi mang thai (trên 35 tuổi), phụ nữ mang thai có công việc tiếp xúc với hóa chất, phóng xạ, phụ nữ mang thai có tiền sử sinh con bị dị tật hoặc gia đình có người thân bị dị tật bẩm sinh, bất thường về di truyền.

Xét nghiệm Doule test (lấy máu của thai phụ từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày của thai kỳ) và triple test (lấy máu của thai phụ từ tuần thứ 15 đến tuần thứ 22 của thai kỳ) để xét nghiêm các chất do thai nhi tiết vào máu mẹ. Kết hợp với một số chỉ tiêu khác của thai nhi và thai phụ, một phần mền chuyên dụng sẽ đưa ra nguy cơ của thai nhi bị các hội chứng Down (có 3 nhiễm sắc thể 21), Edward (có 3 nhiễm sắc thể 18), Patau (có 3 nhiễm sắc thể 13) hoặc dị tật ống thần kinh.

Một xét nghiệm khác mới được triển khai và là xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn: NIPT (Non invasive prenatal testing), thực hiện bằng cách lấy máu của người mẹ khi thai nhi ở tuần thứ 10. Tiến hành các xét nghiệm sinh học phân tử khi phân tích các DNA tự do ngoại bào của thai nhi có trong máu mẹ để xác định bất thường về số lượng nhiễm sắc thể, các đột biến mất đoạn nhiễm sắc thể gây nên các hội chứng: Down, Edward, Patau, Digeorge (mất đoạn 22q11)… Xét nghiệm NIPT còn phát hiện các bất thường trên nhiễm sắc thể giới tính gây nên các hội chứng Turner(XO), Klinefelte (XXY)… Xét nghiệm NIPT áp dụng công nghệ giải trình tự gen tiên tiến thế hệ mới đã đi đến tận cùng, tìm ra nguyên nhân gây nên các dị tật ở thai nhi. Xét nghiệm này cho phép sàng lọc dị tật thai nhi ở giai đoạn sớm, độ chính xác vượt trội (>99%). Tất cả những ưu điểm trên sẽ giúp cho các bác sỹ tư vấn cho người mang thai với đầy đủ chứng cứ khoa học.

Một loại xét nghiệm liên quan đến theo dõi, chăm sóc sức khỏe con cháu người bị phơi nhiễm CĐDC/dioxin, đó là các xét nghiệm sàng lọc trẻ sơ sinh. Thông thường, rất khó chẩn đoán các bệnh lý về nội tiết hay di truyền ở trẻ sơ sinh vì chúng không có biểu hiện cụ thể, rõ ràng và rất khó tiếp xúc. Tiến hành lấy mẫu máu trong vòng từ 2 đến 7 ngày sau sinh và phân tích để xác định các bệnh rối loạn chuyển hóa. Hiện nay đã phát hiện hàng trăm bệnh rối loạn chuyển hóa ở trẻ sơ sinh. Một số bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến như: rối loạn chức năng tuyến giáp bẩm sinh, bệnh phenylketone niệu, bệnh galactose niệu, bệnh thiếu hụt enzym G-6-PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase), bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh… Thông qua xét nghiệm sàng lọc sơ sinh sẽ giúp chẩn đoán sớm các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và điều trị thỏa đáng, có hiệu quả trong thời gian vàng, giảm thiểu tối đa tác hại của bệnh tật tới cơ thể hoặc trí tuệ của trẻ.

Như vậy, có thể thấy một loạt các xét nghiệm cần phải làm để phát hiện sớm bệnh tật, điều trị kịp thời, tư vấn khoa học, chăm sóc sức khỏe có hiệu quả cho NNCĐDC.

Thiếu tướng TS BS, TTND Lại Văn Hòa

Nguyên Viện trưởng Viện 69/BTL Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh