QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN”

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1488/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2012

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông báo số 87/TB-VPCP ngày 12 tháng 3 năm 2012 của Văn phòng Chính phủ thông báo ý kiến kết luận của Phó Thủ tướng Nguyễn Thiện Nhân về việc xây dựng tiêu chí xác định nạn nhân chất độc hóa học/dioxin;

Xét Biên bản làm việc của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung và hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin ngày 19 tháng 4 năm 2012;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 137/QĐ-BYT ngày 17 tháng 01 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, các Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Viện trưởng Viện Giám định y khoa, Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách, nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ Lao động TB&XH; - Ban Chỉ đạo 33; - Bộ trưởng, Thứ trưởng Bộ Y tế; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

TÀI LIỆU

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1488/QĐ-BYT ngày 04 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”)

Mục lục

TT	Tên bài	Trang
1	Đa u tủy xương	3
2	Ung thư tế bào gan nguyên phát	9
3	Ung thư phổi	11
4	Ung thư thanh quản	17
5	Ung thư khí quản	23
6	Ung thư tiền liệt tuyến	25
7	Ung thư phần mềm	30
8	U lympho Hodkin	36
9	U lympho không Hodkin	39
10	Bệnh thần kinh ngoại vi	42
11	Một số bất thường sinh sản	44
11.1	Tật của ống thần kinh	44
11.2	Tật các giác quan	48
11.3	Tật của đầu mặt	49
11.4	Khuyết tật tay, chân	51
11.5	Song thai dính nhau	52
11.6	Một số các hội chứng di truyền khác	53
12	Đái tháo đường typ 2	57
13	Bệnh Porphyria muộn	62
14	Bệnh trứng cá do Clo (Chloracne)	64
15	Rối loạn tâm thần liên quan đến dioxin	65
15.1	Hội chứng quên thực tồn do các chất tác động tâm thần	67
15.2	Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não	68
15.3	Rối loạn căng trương lực thực tổn	69
15.4	Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt)	70
15.5	Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn	71
15.6	Rối loạn lo âu thực tổn	73
15.7	Rối loạn nhân cách thực tổn	74
15.8	Rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não	75
15.9	Rối loạn tâm căn suy nhược	76
15.10	Chậm phát triển tâm trí	77

ĐAU TỦY XƯƠNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Đa u tủy xương là một trong hai nhóm bệnh chính của ung thư tương bào - là tình trạng bệnh lý của các tế bào tiết kháng thể. Khi tế bào trở nên ác tính, chúng chỉ tiết một loại kháng thể đơn dòng (Monoclonal immunogammaglobuline) IgG, IgA, IgM... Các phân tử kháng thể đơn dòng này không có chức năng của một kháng thể đơn dòng bình thường, chúng có thể lắng đọng ở các tổ chức liên kết hoặc các cơ quan quan trọng của cơ thể, gây rối loạn chức năng của các cơ quan này. Mặt khác các globulin miễn dịch bình thường bị giảm nặng nên khả năng miễn dịch của bệnh nhân bị giảm sút.

Đa u tủy xương chiếm khoảng 8% các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết.

1. Dịch tễ học

Giới: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ 1,4/1.

Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình là 65, mặc dù tuổi trung bình được ghi nhận trong các nghiên cứu là 60.

2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Môi trường: Một số yếu tố gợi ý liên quan đến bệnh như tiếp xúc với dioxin, tia phóng xạ (các nhà chẩn đoán hình ảnh, các công nhân tiếp xúc phóng xạ), yếu tố nghề nghiệp (công nhân nông nghiệp, hóa học, cao su, sản xuất giấy...) và sự tiếp xúc với benzen, formaldehyd, chất nhuộm tóc... Các nghiên cứu của thế giới đã ghi nhận phơi nhiễm dioxin có liên quan với bệnh đau tủy xương.

Virus: Trong một nghiên cứu trước đây người ta cho rằng có sự liên quan về tỷ lệ mắc bệnh đa u tủy xương và nhiễm virus Herpes 8 (HPV8) ở các tế bào thần kinh. Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu với số lượng lớn hơn sau này đã bác bỏ kết quả ban đầu và các bệnh nhân đa u tủy xương không có đáp ứng miễn dịch kháng lại HPV8.

Yếu tố gen: Mặc dù đa u tủy xương không phải là bệnh di truyền, người ta có ghi nhận nhiều trường hợp mắc bệnh trong cùng gia đình. Tuy nhiên, các nghiên cứu không đưa ra kết luận về nguy cơ mắc bệnh đa u tủy xương, bệnh lý hệ tạo máu hay bệnh lý ác tính khác ở họ hàng của các bệnh nhân đa u tủy xương.

II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN

Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng đa u tủy xương khá đa dạng. Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh bao gồm: Tổn thương tiêu xương, thiếu máu, tăng urê huyết, tăng calci huyết và nhiễm khuẩn tái phát. Khoảng 30% các bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng và được phát hiện tình cờ.

1. Bệnh lý xương

Đau xương, đặc biệt chèn ép tủy hoặc gẫy xương sườn là các triệu chứng thường gặp nhất. Tại thời điểm chẩn đoán, 70% bệnh nhân có biểu hiện tiêu xương do tăng quá trình hủy xương. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này bao gồm các yếu tố như: Interleukin 1B, yếu tố hoại tử u (TNF-a), IL-6, các cytokin kích thích giải phóng TNF....

2. Thiếu máu

Thiếu máu bình sắc và kích thước hồng cầu bình thường là triệu chứng thường gặp ở khoảng 60% bệnh nhân. Nguyên nhân thường do sự xâm lấn u vào tủy xương làm giảm quá trình tạo hồng cầu, ngoài ra sự giảm erythropoietin ở những bệnh nhân có hoặc không có suy thận cũng làm cho thiếu máu nặng lên.

3. Tăng calci huyết

Khoảng 20% bệnh nhân có tăng calci huyết thứ phát do tăng quá trình hủy xương và do sự bất động kéo dài. Các triệu chứng gợi ý tăng calci huyết ở bệnh nhân đa u tủy xương đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u lớn như buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn, đa niệu hoặc táo bón. Tăng calci huyết được coi như một cấp cứu ung thư và cần được điều trị.

4. Suy thận

Khoảng 20% bệnh nhân có biểu hiện suy thận tại thời điểm chẩn đoán và khoảng 20% xuất hiện biến chứng suy thận ở những giai đoạn sau. Sự lắng đọng protein Bence Jones ở ống lượn xa là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận, ngoài ra các yếu tố như tăng calci huyết, mất nước, tăng urê huyết hoặc ít gặp hơn như thoái hóa dạng tinh bột, bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ, sử dụng thuốc giảm đau không steroid cũng góp phần gây suy thận.

5. Nhiễm khuẩn

Các bệnh nhân đa u tủy xương có thể có nhiễm khuẩn nặng. Trước đây, các nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp là vi khuẩn Gram dương (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureas) và Haemophilus ifluenzae, gần đây nhiễm khuẩn Gram âm ngày càng trở nên phổ biến. Sự suy giảm sức đề kháng của người bệnh, giảm globulin gamma, giảm bạch cầu hạt là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn.

IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG

Các chỉ số xét nghiệm trong một số bệnh rối loạn tương bào.

1. Đa u tủy xương

- Tỷ lệ tương bào tủy xương trên 15%.

- Tăng globulin miễn dịch đơn dòng (đỉnh thường trên 3g/dl).

- Giảm các dòng globulin miễn dịch khác.

- Xuất hiện Protein Bence Jones.

- Tổn thương tiêu xương hoặc thiểu năng xương lan tỏa.

2. U tủy xương thể tiềm ẩn

- Bệnh không biểu hiện triệu chứng kèm theo

- Hemoglobin trên 10,5 g/dl.

- Tăng globulin miễn dịch đơn dòng (đỉnh dưới 4,5g/dl).

- Calci huyết và creatinin huyết bình thường.

- Không có tổn thương xương.

3. U tương bào đơn độc ở xương

- Tổn thương xương đơn độc do u tương bào.

- Hệ thống xương và hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) xương sọ, cột sống, xương chậu bình thường.

- Tỷ lệ tương bào tủy xương bình thường.

- Không thiếu máu, không tăng calci và không có bệnh lý thận.

- Các dòng globulin miễn dịch khác ở giới hạn bình thường.

4. Bệnh lý tăng đơn dòng gamma (MGUS)

- Mức tăng globulin miễn dịch đơn dòng dưới 3,0 g/dl.

- Tỷ lệ tương bào tủy xương dưới 10%.

- Không có tổn thương xương.

- Không có triệu chứng gây ra do rối loạn tương bào.

- Các dòng globulin miễn dịch khác ở giới hạn bình thường.

5. Bệnh thoái hóa dạng tinh bột không kèm u tủy

- Tương tự như MGUS kèm theo có bằng chứng thoái hóa dạng tinh bột trên bệnh phẩm sinh thiết

- Hiện tại chưa có biện pháp sàng lọc nào được xác định có hiệu quả trong bệnh đa u tủy xương.

Chẩn đoán thường dựa vào:

- Xuất hiện tương bào trong tủy xương.

- Tăng protein đơn dòng trong nước tiểu hoặc trong huyết thanh.

- Một dòng globulin miễn dịch thường tăng cao trong khi các dòng khác suy giảm.

Quy trình chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn tương bào bao gồm:

- Công thức máu: Công thức bạch cầu và đếm số lượng tiểu cầu.

- Xét nghiêm sinh hóa máu: Calci huyết, creatinin huyết...

- Chọc tủy đồ: Tỷ lệ tương bào tủy thường tăng trên 15%. Các tế bào này dương tính mạnh với CD38, CD138 và globulin miễn dịch bào tương (clg: Cytoplasmic immunoglobulin), âm tính CD5, CD20 và globulin miễn dịch bề mặt (slg: Surface immunoglobulin). Xâm nhiễm tủy xương có thể khu trú đại thể, do đó đếm số lượng tương bào có thể bình thường và chọc tủy đồ có thể bỏ qua tổn thương thâm nhiễm của tương bào, trong trường hợp này, sinh thiết trực tiếp dưới hướng dẫn X-quang sẽ cho kết quả chính xác.

- Điện di protein huyết và cố định miễn dịch để xác định loại protein bệnh lý. Thường gặp nhất là tăng IgG (60%), IgA (20%), IgD (2%), IgE (< 0,1%) hoặc chỉ tăng chuỗi nhẹ khoặc l (18%). Dưới 1 % bệnh nhân có tăng hai dòng globulin miễn dịch và dưới 5% không tăng globulin miễn dịch do tương bào không tiết globulin miễn dịch đơn dòng có thể phát hiện được.

- Protein niệu 24 giờ, điện di protein niệu và cố định miễn dịch.

- Định lượng globulin miễn dịch.

- Chụp phim xương đánh giá tình trạng tiêu xương. Chụp cộng hưởng từ là một xét nghiệm rất có giá trị trong đánh giá sự chèn ép hoặc xâm lấn tủy xương, ngoài ra CHT còn giúp đánh giá đáp ứng bệnh sau điều trị. Chụp CHT rất có ý nghĩa trong đánh giá giai đoạn các bệnh nhân không tăng tiết globulin miễn dịch mà chỉ biểu hiện bằng các tổn thương đại thể.

- Di truyền học tế bào.

- Ngoài ra, còn một số xét nghiệm khác giúp tiên lượng bệnh như: b₂- microglobulin (b₂M), protein phản ứng C (CPR), men lactat dehydrogenase (LDH)....

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy xương:

1.1. Các tiêu chuẩn chính

- Sinh thiết tổn thương có mô bệnh học là u tương bào.

- Tăng % tương bào trong tủy xương (trên 30% tương bào).

- IgG trên 3,5 g/dl hoặc IgA trên 2,0 g/dl.

1.2. Các tiêu chuẩn phụ

- Tăng % tương bào trong tủy xương từ 10 - 30%.

- M-protein (trong nước tiểu) dưới 1,0 g/24 giờ.

- Tổn thương tủy xương.

- Giảm Ig trong máu:

IgM dưới 50 mg/dl.

IgA dưới 100 mg/dl.

hoặc IgG dưới 600 mg/dl.

* Chẩn đoán đa u tủy xương được đặt ra khi:

- Có hai tiêu chuẩn chính bất kỳ.

- Hoặc tiêu chuẩn chính số một và các tiêu chuẩn phụ hai, ba hoặc bốn.

- Hoặc có tiêu chuẩn chính số ba và tiêu chuẩn phụ số một hoặc hoặc.

- Hoặc có tiêu chuẩn phụ một, hai và ba.

- Hoặc có tiêu chuẩn phụ một, hai và bốn.

2. Đánh giá giai đoạn, tiên lượng và tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

2.1. Đánh giá giai đoạn

Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau được áp dụng cho bệnh đa u tủy xương và phân loại Durie-Salmon được sử dụng nhiều nhất

Phân loại Durie-Salmon

Giai đoạn	Tiêu chuẩn	Số lượng tế bào u tủy (x 1012TB/m2)
I	Hemoglobin trên 10g/dl Calci huyết bình thường Hình ảnh X-quang xương bình thường hoặc có u tương bào đơn độc. IgG dưới 5g/dl IgA dưới 3g/dl Protein Bence-Jones dưới 4g/24giờ	Dưới 0,6 (thấp)
II	Không thuộc giai đoạn một hoặc ba	0,6-1,2 (trung bình)
III	Hemoglobin dưới 8,5g/dl Caici huyết tăng trên 12mg/dl X-quang xương có nhiều ổ tiêu xương. IgG trên 7g/dl	Trên 1,2 (cao)
	IgA trên 5g/dl Protein Bence-Jones trên 12g/24giờ
Dưới nhóm	Tiêu chuẩn
A	Chức năng thận bình thường (creatinin huyết dưới 2,0 mg/dl)
B	Suy giảm chức năng thận (creatinin huyết trên hoặc bằng 2,0 mg/dl)

2.2. Tiên lượng

- Bất thường gen - tế bào: Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu cho thấy các thay đổi nhiễm sắc thể (NST) là yếu tố tiên lượng quan trọng. Các bất thường NST đặc biệt mất hoàn toàn hoặc một phần NST 13 (13q) thường đi kèm với thời gian sống thêm thấp hơn sau điều trị hóa chất thông thường hoặc hóa chất liều cao.

- Nồng độ b₂M là yếu tố tiên lượng quan trọng đặc biệt trong trường hợp các nghiên cứu gen không xác định được. Tuy nhiên do b₂M được tiết từ thận nên trong các trường hợp có kèm theo suy thận thì b₂M tăng khó đánh giá được.

- Nồng độ LDH huyết thanh: Nồng độ LDH tăng cao thường đi kèm với bệnh u tương bào non, tổn thương ngoài xương, Leucemie thể tương bào, bệnh kháng thuốc và thời gian sống thêm ngắn.

- Các yếu tố tiên lượng khác: CPR, DNA, thể giải phẫu bệnh u tương bào non, biểu hiện các kháng nguyên bạch cầu lympho non (CALLA: Common Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen) là các yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến sự đáp ứng hóa chất.

2.3. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khác nhau giữa các trung tâm nghiên cứu do đó việc so sánh kết quả khá khó khăn.

- Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh đáp ứng một phần:

+ Giảm trên 50% nồng độ protein u tủy trong huyết thanh.

+ Giảm trên 90% nồng độ protein Bence Jones.

- Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh đáp ứng hoàn toàn:

+ Không còn protein u tủy và protein Bence Jones qua xét nghiệm cố định miễn dịch.

+ Không có tương bào đơn dòng trong tủy xương.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Di căn xương của các ung thư khác.

- Viêm tủy xương.

UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepato Cellular Carcinoma/HCC), thường được gọi tắt là ung thư gan nguyên phát, là ung thư xuất phát từ tế bào gan. Ung thư gan nguyên phát là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại u gan, nằm trong sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và nằm trong ba loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới.

Yếu tố nguy cơ

Ung thư gan nguyên phát có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C, cũng như với bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác hiếm gặp hơn như nhiễm độc tố alfatoxin trong ngũ cốc, thực phẩm mốc, dioxin...

Tầm soát

Nên sàng lọc, phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát bằng cách làm siêu âm bụng mỗi 3 - 6 tháng cho các đối tượng có các yếu tố nguy cơ nói trên.

II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN

Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin.

Sự kết hợp hai, ba hay nhiều yếu tố nguy cơ trên làm tăng tỷ lệ ung thư tế bào gan.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Hỏi bệnh sử

Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân:

- Đã từng bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C, hay cả hai, do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to... hay chỉ là kiểm tra sức khỏe).

- Dấu hiệu xơ gan: Cổ trướng, lách to.

- Dấu hiệu suy chức năng gan: Sao mạch, bàn tay son, chảy máu (tiêu hóa, da).

- Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có).

2. Khám lâm sàng

- Đánh giá tổng trạng người bệnh, tình trạng vàng da niêm mạc.

- Khám tổng quát, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không.

IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.

- Chức năng gan, thận: ALT, AST, bilirubin, albumin, nồng độ phức hợp urea nitrogen trong máu (BUN), creatinin.

- Các dấu chứng của virus viêm gan B và C: HBsAg, HBeAg, anti HBe, an ti HCV.

- Dấu ấn ung thư gan: AFP.

- X-quang phổi thẳng.

- Siêu âm Doppler mạch máu gan.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng có cản quang (và cộng hưởng từ bụng có cản từ nếu cần).

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Có một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.

- Hình ảnh điển hình trên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP trên 400 ng/ml.

- Hình ảnh điển hình trên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Trong nhóm này, có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu dấu hiệu lâm sàng thấy cần thiết.

- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

Hình ảnh điển hình trên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ: Khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Giai đoạn	PS	Tình trạng u	Chức năng gan (Child-Pugh)
O (rất sớm)	0	Một u đơn độc dưới 2cm	A
A (sớm)	0	Một u đơn độc dưới hoặc bằng 5cm hoặc dưới hoặc bằng 3 u, mỗi u dưới hoặc bằng 3cm	A-B
B (trung gian)	0	U lớn, nhiều u	A-B
C (tiến triển)	1-2	U mọi kích thước, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan	A-B
D (cuối)	3-4	Bất kỳ	C

PS (Performance Status): Chỉ số hoạt động cơ thể

Thông số	1 điểm	2 điểm	3 điểm
Bilirubin huyết thanh (mg%)	Dưới 2	2 - 3	Trên 3
Albumin huyết thanh (g%)	Trên 3.5	2.8 - 3.5	Dưới 2.8
INR (International Normalised Ratio)	Dưới 1.70	1.71 - 2.2	Trên 2.2
Báng bụng	Không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát
Bệnh lý não gan	Không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát

Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan

Tổng số điểm	Phân loại Child-Pugh
5 - 6	A (xơ gan còn bù)
7 - 9	B (xơ gan mất bù)
10 - 15	C (xơ gan mất bù)

3. Chẩn đoán phân biệt

- U máu ở gan (Hemangioma): Khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thìchậm, không có hiện tượng thoát thuốc, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C.

- Các u lành ở gan (u tuyến, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan...): Hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ CHT hoặc sinh thiết gan.

- Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoátthuốc, dấu chứng ung thư CA 19.9 tăng cao.

- Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại, trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú...): Hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư (Tumor marker) tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát...

UNG THƯ PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước. Ở Hoa Kỳ, UTP là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cả hai giới, năm 2006 ước tính có khoảng 174.470 trường hợp mới mắc và có khoảng 162.460 trường hợp tử vong do căn bệnh này. Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư quốc tế 2002, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là 29.6/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nam, ở nữ là 7.3/100.000 dân, đứng thứ năm sau ung thư cổ tử cung, vú, dạ dày, và đại trực tràng. Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là 27.4/100.000 dân ở nam, 6.7/100.000 dân ở nữ.

UTP có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm năm khoảng 15%, sàng lọc và phát hiện sớm đem lại hiệu quả rất thấp ngay cả khi khối u được phát hiện sớm. Phòng bệnh bước 1 rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ mắc UTP.

Yếu tố nguy cơ:

Cho đến nay thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ ngoại sinh hàng đầu gây ra UTP, thuốc lá có mặt trong 85% các trường hợp tử vong do bệnh này. Những người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao gấp 20-40 lần so với người không hút thuốc lá. Số lượng thuốc lá hút trong một ngày, số năm hút thuốc lá liên quan tỷ lệ thuận với nguy cơ mắc UTP ở cả những người hút thuốc chủ động và những người hút thuốc thụ động. Các yếu tố nguy cơ tiếp theo đó là khí radon, asen, asbestos, beryllium, hydrocarbones, khí mustard, tia phóng xạ, phơi nhiễm dioxin.

Hai nhóm giải phẫu bệnh lý chính của UTP là UTP tế bào nhỏ (chiếm 20%) và UTP không phải tế bào nhỏ (chiếm 80%), hai nhóm này có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu điều trị hóa chất phối hợp với tia xạ và có tiên lượng xấu. UTP không phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, tia xạ và hóa chất có vai trò hỗ trợ.

Nghiên cứu ở mức phân tử cho thấy có sự biểu hiện quá mức của các thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR), thụ thể phát triển nội mô mạch máu (VEGF), đột biến các họ gen ras, myc... đã mở ra một phương pháp điều trị mới cho bệnh UTP đó là điều trị đích.

II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN

Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng sớm của UTP nghèo nàn, bệnh phát hiện được thường do tình cờ. Giai đoạn muộn bệnh có triệu chứng lâm sàng phong phú, dễ chẩn đoán với các triệu chứng và hội chứng:

1. Triệu chứng hô hấp

- Ho khan hoặc có máu lẫn đờm.

- Khó thở.

2. Các triệu chứng chèn ép trung thất

- Đau ngực ở vị trí tương ứng với khối u.

- Khàn tiếng do u chèn ép dây thần kinh quặt ngược.

- Phù áo khoác do chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

3. Các hội chứng khác

- Hội chứng Pancoast - Tobias.

- Hội chứng Claude Bernard - Horner.

- Hội chứng tràn dịch màng phổi.

- Các hội chứng cận ung thư (chủ yếu liên quan đến UTP TBN):

+ Hội chứng cận ung thư thần kinh.

+ Hội chứng Cushing.

+ Hội chứng Pierre - Marie.

+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không điển hình.

4. Các triệu chứng di căn

- Di căn hạch thượng đòn.

- Di căn não biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực trong sọ và liệt thần kinh khu trú.

- Tràn dịch màng ngoài tim: Khó thở, tiếng tim mờ.

- Di căn xương: Đau ở vị trí di căn.

IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG

- Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng.

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch.

- Nội soi phế quản, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.

- Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học.

- Nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết màng phổi, sinh thiết hạch trung thất.

- Soi trung thất sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch.

- Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh.

- Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng.

- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não khi có dấu hiệu gợi ý di căn não.

- Chụp phóng xạ toàn thân khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương.

- PET/CT có giá trị chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh bao gồm giai đoạn u, hạch, và dicăn xa.

- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.

- Sinh thiết hạch thượng đòn khi có chỉ định.

- Xét nghiệm các dấu ấn chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9.

- Xét nghiệm sinh hóa: Alkaline phosphatase, LDH ở giai đoạn muộn.

- Sinh thiết tủy xương khi nghi ngờ có xâm lấn tủy.

- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: Thăm dò chức năng hô hấp, chức năng gan, thận, huyết học và tim mạch.

- Chẩn đoán mô bệnh học:

+ Ung thư phổi tế bào nhỏ.

+ Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.

+ Ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản, phế nang).

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.

+ Ung thư biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp.

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể.

- Các khối u carcinoid: Không xếp loại

Đánh giá độ mô học:

Gx: Không thể đánh giá được độ mô học.

G1: Biệt hóa cao.

G2: Biệt hóa trung bình.

G3: Biệt hóa kém.

G4: Không biệt hóa.

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học.

2. Chẩn đoán giai đoạn

2.1. Đánh giá TNM (UICC 2009) cho ung thư phổi không tế bào nhỏ

2.1.1. U nguyên phát (T)

- Tx: Có tế bào ung thư trong dịch tiết phế quản nhưng không nhìn thấy u trên phim X-quang hoặc khi soi phế quản.

- To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát.

- Tis: Ung thư tại chỗ.

- T₁: U có đường kính dưới hoặc bằng 3cm, u được bao xung quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi tạng và không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.

- T₂: U có đường kính trên 3cm, hoặc u với mọi kích thước nhưng xâm lấn tới phế mạc tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi. Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy hoặc cách carina trên hoặc bằng 2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhưng không ảnh hưởng tới toàn bộ phổi.

- T₃: U với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch lớn, khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina dưới 2cm nhưng chưa xâm lấn tới carina, u vệ tinh ở cùng một thùy.

- T₄: U với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh ở khác thùy với u nguyên phát.

2.1.2. Hạch vàng (N)

- No: Không có di căn hạch vùng.

- N₁: Di căn hạch cạnh khí quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u nguyên phát vào các hạch này.

- N₂: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai.

- N₃: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.

2.1.3. Di căn xa (M)

- Mx: Không đánh giá được di căn xa.

- Mo: Không có di căn xa.

- M_1a: Tràn dịch màng phổi ác tính.

- M_1b: Di căn xa.

2.1.4. Xếp giai đoạn theo UICC 2009:

- GĐ I_A: T₁, No, Mo;

- GĐ I_B: T₂, No, Mo;

- GĐ II_A: T₁, N₁, Mo;

- GĐ II_B: T₂, N₁, Mo; T₃, No, Mo;

- GĐ III_A: T₃, N₁, Mo ; T_1-3; N₂; Mo;

- GĐ III_B: T₄, bất kỳ N, Mo; Bất kỳ T, N₃, Mo;

- GĐ IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M₁;

2.2. Phân giai đoạn cho UTP tế bào nhỏ

2.2.1. Giai đoạn bệnh khu trú

Tổn thương ung thư khu trú ở một bên lồng ngực, nằm trong một trường chiếu xạ an toàn.

2.2.2. Giai đoạn lan tràn

Tổn thương ung thư vượt qua giới hạn một bên lồng ngực gây tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng tim ác tính hoặc có di căn xa.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Với lao phổi, viêm phổi, áp-xe phổi và các bệnh lành, tính ở phổi, nấm phổi.

- Di căn của các ung thư khác đến phổi.

UNG THƯ THANH QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư thanh quản chiếm 2% trong tổng số các loại ung thư theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới.

- Ở Việt Nam, ung thư thanh quản thường gặp sau ung thư vòm, ung thư hạ họng.

- Những năm gần đây, ở nước ta ung thư từ thanh quản tăng lên nhiều, ngược lại ung thư từ hạ họng giảm đi.

- Tuổi hay gặp: 50-70 tuổi. Nhiều nhất ở tuổi 60.

- Giới: Bệnh gặp nhiều ở nam giới. Tỷ lệ thông thường 4/1 hoặc 8/1 tùy theo từng nước.

- Tỷ lệ ở Việt Nam:

+ Nam: 3/100.000/năm.

+ Nữ: 0,3/100.000/năm.

- Do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu vùng thanh quản - hạ họng phức tạp, nên khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, u đã lớn phải cắt thanh quản toàn bộ và vét hạch, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Các yếu tố nguy cơ:

- Thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ quan trọng.

- Rượu: Có tác dụng cộng hưởng lên nguy cơ gây ung thư.

- Nếu vừa hút thuốc và uống rượu sẽ tăng nguy cơ ung thư lớn gấp nhiều lần so với hút thuốc và uống rượu đơn thuần.

Các nguyên nhân khác:

- Viêm thanh quản thoái hóa đặc biệt là tổn thương bạch sản.

- U nhú sừng hóa.

Nhóm có nguy cơ cao:

- Là những người làm việc trong môi trường tiếp xúc với hóa chất, nhựa đường hoặc thợ đốt lò.

- Phơi nhiễm dioxin.

II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN

Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Cơ năng

Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cơ năng, tùy theo vị trí xuất phát của khối u:

- Ung thư thượng thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường hợp, gồm có các ung thư của tiền đình thanh quản và buồng thanh quản.

* Nuốt vướng: Có cảm giác như có dị vật ở bên trong. Có cảm giác đờm đọng, không khạc ra được.

* Nuốt nghẹn, nuốt đau: Đau thường tăng dần lên, đau lan lên tai.

* Khàn tiếng, khó thở khi u to dần lên.

- Ung thư ở thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường hợp. Gồm có các khối u nằm trên hai dây thanh.

* Chủ yếu là triệu chứng khản tiếng kéo dài, điều trị nội khoa không khỏi.

* Khó thở: Khi u to dần, che lấp thanh môn. Khó thở thì thở vào.

- Ung thư hạ thanh môn: Chiếm khoảng 10% các trường hợp. Gồm các khối u nằm ở phần giữa vòng sụn đầu tiên của khí quản và bờ dưới dây thanh.

* Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần.

* Muộn hơn khó thở như kiểu bị hen.

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Triệu chứng tại thanh quản

Thăm khám thanh quản bằng phương pháp nội soi có thể thấy hình ảnh tổn thương sau đây:

- U sùi ở bờ tự do của chân thanh thiệt.

- U sùi ở khoảng trước chân thanh thiệt.

- U sùi ở 1/3 trước của dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu, hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện.

- U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni.

- U sùi lấp ló ở phía dưới của dây thanh. Khối u lớn gây tổn thương xâm lấn ra toàn bộ vùng sụn thanh quản, cơ, da tạo thành tổn thương cứng chắc như “mai rùa” ở vùng sụn giáp.

2.2. Tổn thương tại hạch cổ

- Hạch cổ có thể ở một bên, cùng với khối u, hoặc lan sang bên đối diện.

- Vị trí: Thường ở hạch cảnh trên, cảnh giữa, hạch trước khí quản.

- Tính chất: Hạch rắn, di động kém, hoặc dính.

3. Toàn thân

Lúc đầu bình thường, về sau tiến triển thiếu oxy kéo dài, gầy sút, suy dinh dưỡng.

IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG

1. Nội soi thanh quản trực tiếp

Đây là phương pháp bắt buộc, để đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn, tiến triển và làm sinh thiết khối u để đánh giá tổn thương giải phẫu bệnh lý.

2. Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp cắt lớp thanh quản.

- Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ.

- Chụp cộng hưởng từ (IMR).

- Chụp cắt lớp vi tính phát điện tử dương (PET) là phương pháp chụp mới nhất, giúp cho việc chẩn đoán khi các khối u còn rất nhỏ và các ổ di căn mà các phương pháp chụp khác không phát hiện được.

3. Chẩn đoán tế bào - giải phẫu bệnh lý

- Chẩn đoán tế bào: Khi có di căn các hạch vùng cổ sử dụng chọc hút tế bào để đánh giá di căn vào hạch.

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: Đây là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị.

* Đại thể: Hay gặp là dạng u sùi, loét, dạng hạt.

Hiếm gặp hơn là u ở thể thâm nhiễm cứng.

* Vi thể: 95% ung thư thanh quản tổn thương là loại biểu mô vẩy. Ung thư của tổ chức liên kết rất ít gặp.

* Còn có thể thấy ung thư biểu mô tuyến, hoặc sarcoma, u hắc tố (melanoma).

4. Khám các chuyên khoa

- Khám kỹ các chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt và Tai - Mũi - Họng để đánh giá sự xâm lấn của u.

- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện di căn đến các nội tạng: Gan, lách, hạch ổ bụng.

- Chụp X-quang phổi thẳng, nghiêng tìm di căn phổi.

- Nội soi thực quản và phế quản giúp phát hiện ung thư thứ hai: Có khoảng từ 10% đến 15% các trường hợp ung thư của tai, mũi, họng có ung thư thứ hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo.

- Chụp đồng vị phóng xạ tim các ổ di căn xương toàn thân.

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh học.

2. Chẩn đoán giai đoạn

2.1. U nguyên phát (T)

- T_x: U nguyên phát không xác định được.

- T₀: Không có u nguyên phát.

- T_is: Ung thư tại chỗ (tiền xâm lấn).

2.1.1. Ung thư thượng thanh môn

- T₁: U giới hạn trên thanh môn với dây thanh di động bình thường.

- T₂: U xâm lấn nhiều hơn một vùng thượng thanh môn hoặc lan xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố định thanh quản.

- T₃: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau sụn nhẫn hoặc tổ chức trước sụn nắp thanh quản.<